بسمه تعالی
ریاست محترم دادسرای (شهرستان محل وقوع بزه یا محل اقامت متهم)
با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:
در تاریخ آقای/آقایان فرزند به نشانی با اقدامات خود دایر بر ذکر موارد اقدامات آنان با ایجاد مزاحمت از استدامة تصرفات ملکی اینجانب ممانعت بعمل آورده‌اند. نظر به اینکه اقدامات آنان از مصادیق بارز ایجاد مزاحمت و ممانعت از حق می‌باشد فلذا با عنایت به ادلة اینجانب که عبارت از استشهادیه و یا شهادت شهود می‌باشد تعقیب و مجازات نامبردگان به اتهام ایجاد مزاحمت و ممانعت از حق به استناد ماده ۶۹۰ قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست. ضمناً نشانی اینجانب نیز عبارت از نشانی محل اقامت شاکی می‌باشد.
با تشکر و سپاس فراوان نام و نام خانوادگی شاکی
شماره و تاریخ ثبت شکوائیه
شعبه دادسرای عمومی و انقلاب رسیدگی فرمائید
نام ونام خانوادگی مقام ارجاع کننده:
تاریخ / / امضاء
عیناً جهت انجام تحقیقات مقدماتی از طرفین و اخذ ادلة شاکی و اظهارات هر دو طرف به کلانتری شماره ..........ارسال می‌گردد.
سرپرست دادسرا
نوشتن دیدگاه